محل اقامت

شهر – خيابان -كوچه –  شماره –پلاك

خواهان

رياست محترم قضايي………….

با سلام، احتراما به استحضار ميرساند:

اينجانب با خوانده به موجب عقدنامه شماره………مورخ ……..ثبت شده در دفترخانه ………عقد ازدواج دائم با مهريه اي به ميزان ……….ريال منعقد كرده ايم هرچند پرداخت مهريه مافي الذمه تعهد گرديده است ولي نظر به اينكه درحال حاضر به جهت مشكلات متعدد / عدم دسترسي به اموالم توان پرداخت آن را ندارم ، فلذا با توجه به مدارك تقويمي مستندا به ماده ٣ قانون نحوه اجراي محكوميت هاي مالي مصوب ١٣٧٧ صدور حكم اعسار از پرداخت مهريه/ تقسيط مهريه مورد استدعاست.

                                                                                                 محل امضاء – مهر – انگشت