محل اقامت

شهر – خيابان -كوچه –  شماره –پلاك

خواهان

دادخواست صدور گواهي عدم امكان سازش

رياست محترم مجتمع قضايي………

با سلام، احتراما به استحضار ميرساند:

اينجانب/اينجانبه به استناد كپي مصدق عقدنامه شماره ………مورخ …………باخوانده عقد ازدواج دائمي در دفترخانه ………..منعقد كرده ايم .حاصل اين ازدواج و رابطه زوجيت در خلال مدت ………..ماه/سال/فرزند/فرزنداني بوده/نبوده است كه مشخصات آن/آنها ……………….ميباشد.

نظر به سو معاشرت خوانده عدم حصول توافق اخلاقي در استمرار زندگي مشترك/حصول شرط مقرر در سند ازدواج / وجود عسر و حرج مستندا به مواد١١٣٠/١١١٩/١١٣٢قانون مدني صدور گواهي عدم سازش براي اجراي طلاق و ثبت رسمي آن به انضمام كليه خسارات و هزينه دادرسي در حق اينجانب مورد استدعاست.

                                                                                                 محل امضاء – مهر – انگشت