محل اقامت

شهر – خيابان -كوچه –  شماره –پلاك

خواهان

دادخواست صدور گواهي عدم امكان سازش به علت عسر و حرج

رياست محترم مجتمع قضايي …………

با سلام، احتراما به استحضار ميرساند:

اينجانبه يا خوانده به موجب عقدنامه شماره………مورخ ……….دفترخانه شماره …………عقد ازدواج دائم منعقد كرده ايم . حاصل اين ازدواج در خلال مدت …….ماه /سال پسر/دختر به اسم / اسامي …….ميباشد.نظر به اينكه در خلال زندگي زناشويي متوجه ………گرديده ام . به نحوي كه دوام زوجيت موجب عسر و حرج اينجانبه ميباشد و اين موضوع …………….فلذا به استناد ماده ١١٣٠ و تبصره ذيل آن صدور حكم گواهي عدم امكان سازش به علت عسر و حرج به انضمام كليه خسارات و هزينه دادرسي در حق اينجانبه مورد استدعاست.

                                                                                                 محل امضاء – مهر – انگشت