محل اقامت

شهر – خيابان -كوچه –  شماره –پلاك

خواهان

رياست محترم مجتمع قضايي ………..

باسلام، احتراما به استحضار ميرساند:

به موجب سند رسمي ازدواج شماره ……..دفترخانه شماره ………با خوانده به نام …………ازدواج نموده و در طول مدت ……..سال زندگي مشترك صاحب ……فرزند به نام/نام هاي………….و ………..(…….ساله) شده ايم متعاقب بروز اختلافات و صدور گواهي عدم امكان سازش طي شماره ………..از شعبه …….دادگاه عمومي شهرستان ………..دردفترخانه ………..صيغه طلاق جاري و با همديگر متاركه كرده ايم ، نظر به اينكه به جهت …….خوانده و عدم صلاحيت /مواظبت / انحطاط اخلاقي خوانده در حضانت فرزند /فرزندان مشترك ، صحت جسماني / تربيت اخلاقي طفل /اطفال در معرض خطر قرار دارد فلذا به استناد مواد ١١٧٣ و ١١٧٥ قانون مدني مدني صدور حكم بر سلب حضانت خوانده و اعطا حق حضانت به اينجانب به انضمام جميع خسارات و هزينه دادرسي در حق اينجانب/ اينجانبه مورد استدعاست.

                                                                                                 محل امضاء – مهر – انگشت