محل اقامت

شهر – خيابان -كوچه –  شماره –پلاك

خواهان

رياست محترم مجتمع قضايي……..

با سلام، احتراما به استحضار ميرساند:

اينجانب با خوانده به موجب عقدنامه شماره ………….مورخ ……….ثبت شده دفترخانه شماره……….عقد ازدواج دائم منعقد كرده ايم كه حاصل اين ازدواج تعداد ……فرزند پسر /دختر به اسم/اسامي …………ميباشد.نظر به وقوع متاركه و طلاق فيمابين اينجانبان در دفترخانه شماره ………..طي سند طلاق شماره ………..مورخ ………و تعيين تكليف نشدن حضانت فرزندان وفق اصلاحيه مورخ ١٣٨٢/٩/٨ماده ١١٦٩ قانون مدني مصوب مجمع تشخيص مصلحت نظام صدور حكم حضانت به نام اينجانب نسبت به فرزند / فرزندان به اسم/اسامي به انضمام كليه خسارات قانوني و هزينه دادرسي در حق اينجانب /اينجانبه مورد استدعاست.

                                                                                                 محل امضاء – مهر – انگشت