محل اقامت

شهر – خيابان -كوچه –  شماره –پلاك

خواهان

دادخواست تقاضاي صدور حكم تمكين

رياست محترم مجتمع قضايي………

باسلام، احتراما به استحضار ميرساند:

اينجانب به استناد كپي مصدق عقدنامه شماره ……………..مورخ …………با خوانده عقد ازدواج دائمي در دفترخانه ………………..منعقد كرده ايم. نظر به اينكه خوانده (زوجه قانوني اينجانب) بدون عذر موجه و علت شرعي و قانوني و بدون اخذ اجازه در تاريخ ……………..، زندگي مشترك را ترك نموده و در منزل پدري خود به سر ميبرد و با مراجعات مكرر و ارسال اظهار نامه / تلگراف حاضر به تمكين و بازگشت به منزل مشترك نشده است، فلذا مستندا به ماده ١١١٤قانون مدني تقاضاي صدور حكم به تمكين زوجه را دارد.

                                                                                                 محل امضاء – مهر – انگشت