محل اقامت

شهر – خيابان -كوچه –  شماره –پلاك

خواهان

رياست محترم مجتمع قضايي………..

با سلام، احتراما به استحضار ميرساند اينجانب با خوانده به موجب عقدنامه شماره ……….مورخ …………ثبت شده در دفترخانه شماره ………عقد ازدواج دائم منعقد كرده ايم. نظربه اينكه خوانده از انجام وظايف شرعي و قانوني خود در تمكين از شوهر امتناع مينمايد فلذا مستندا به بندسوم از ماده ١٦ قانون حمايت خانواده صدور حكم به تجويز ازدواج مجدد به انضمام كليه خسارات و هزينه دادرسي در حق اينجانب مورد استدعاست.

                                                                                                 محل امضاء – مهر – انگشت